Si le traitement de suivi est relativement facile à demander et à recevoir, la situation est différente en ce qui concerne la réadaptation ambulatoire des personnes âgées. Et l'accès via l'évaluation des soins du MDK n'est guère utilisé. Selon une étude récemment publiée par l'Institut de Brême pour l'économie de la santé et des soins infirmiers, plus d'un résident sur cinq d'une maison de retraite a un besoin général de réadaptation [n=622], et le taux est encore plus élevé dans les soins de courte durée, surtout si un traitement hospitalier a déjà été dispensé.
L'induction d'une réadaptation médicale dépend de l'indication, de la capacité de réadaptation du patient et du pronostic. Les frais des patients retraités bénéficiant d'une assurance maladie légale sont généralement pris en charge par la compagnie d'assurance maladie, sauf dans le cas des maladies oncologiques. Dans ce cas, l'assurance pension est généralement responsable.
Il est parfois difficile de savoir à qui la demande doit être adressée, car d'autres institutions peuvent également être éligibles. Les centres de services communs devraient fournir une assistance. Avec la loi fédérale sur la participation partielle, qui renouvelle successivement le livre IX du Code social depuis 2017, ces offices ont été supprimés. Maintenant, l'institution qui a reçu la demande doit examiner dans les deux semaines si elle est compétente et, si ce n'est pas le cas, transmettre la demande sans délai (§ 14 SGB IX).
La procédure de demande et d'approbation du traitement de suivi semble être relativement simple. En 2017, les caisses d'assurance maladie ont approuvé 640 000 des 700 000 demandes d'AHB, soit plus de 90 %. En revanche, ils ont rejeté 40 % des près de 300 000 demandes de réadaptation médicale présentées dans le secteur ambulatoire (à l'exclusion des demandes de prestations de soins préventifs et de cures maternelles/paternelles). C'était surtout pour des raisons médicales (plus de 90 %). Les assurés ont toujours la possibilité d'introduire un recours. En 2017, un peu moins de 55 000 appels ont été reçus, 4500 ont été rejetés.
La réadaptation avant les soins
Depuis 2008, le service médical des caisses d'assurance maladie (MDK) peut recommander une réadaptation médicale dans le cadre de la procédure d'évaluation de la nécessité de soins de longue durée. Une norme d'évaluation optimisée a été publiée en 2015. Depuis lors, le nombre de recommandations de réhabilitation est passé de 31 000 à 53 000 [2017]. Cela représente moins de trois pour cent des 1,9 million d'évaluations des besoins en matière de soins de longue durée effectuées par le MDK en 2017.
Une bonne moitié des recommandations du MDK concernent la réadaptation gériatrique (55 %), 42 % sont spécifiques à une indication (par exemple, neurologique, orthopédique). Les jeunes peuvent également avoir besoin de soins. En 2017, 2 % des recommandations s'adressaient aux enfants et aux jeunes de moins de 18 ans et 15 % à ceux âgés de 18 à 59 ans. Toutefois, la majorité (65 %) s'adresse aux personnes âgées de 70 à 89 ans.
Seules certaines des recommandations du MDK donnent lieu à une demande de réadaptation, que la caisse d'assurance dépendance soumet au prestataire de réadaptation responsable, à condition que l'assuré y consente. En 2016, il y a eu 16 100 demandes, soit environ 40 % des recommandations. Une prescription séparée par un médecin contractuel n'est pas nécessaire. Cependant, un médecin du MDK doit être impliqué, car une recommandation de réadaptation est une tâche médicale.
Les personnes âgées ont souvent réagi avec prudence à l'offre de rééducation médicale, rapporte le service médical de l'Association fédérale des caisses d'assurance maladie (MDS). Les raisons sont complexes. Le MDS soupçonne que les personnes âgées, pour la plupart multimorbides, ne veulent pas quitter leur environnement familier pour une période plus longue, surtout si des séjours à l'hôpital étaient nécessaires auparavant. Elles se sont senties dépassées à l'idée des "tensions" organisationnelles et physiques associées à la réhabilitation.
Les motifs d'approbation ou de rejet sont examinés de manière plus approfondie par la faculté de médecine de l'université de Halle au nom du GKV Spitzenverband Bund. Une cinquantaine d'experts du MDK, des compagnies d'assurance santé et de soins infirmiers seront interviewés. Les résultats devraient être disponibles en automne.
L'étude de Brême mentionnée ci-dessus a montré que 35,5 % des résidents des foyers profiteraient d'une mesure de réhabilitation. 38,5 % étaient indécis. 26 % ont refusé.