Réadaptation médicale ambulatoire prescrite en Allemagne.

D’un point de vue financier, la réadaptation médicale est une composante relativement faible, bien qu’importante, du processus de participation. Pour la procédure de demande d’une rééducation ambulatoire prescrite, le rapport du médecin traitant est généralement suffisant. Les compagnies d’assurance pension et d’assurance maladie ont leurs propres formulaires à cet effet. L’assurance accident, en revanche, agira “d’office”.

La réadaptation médicale en Allemagne 

La réadaptation devrait aider les patients à faire face aux limitations liées à leur maladie, au mieux à les surmonter, et à prévenir une aggravation ou une nouvelle apparition de la maladie. La réadaptation médicale n’est qu’un élément dans ce contexte, en plus des prestations pour la participation à la vie professionnelle, la participation sociale, les prestations d’entretien supplémentaires et – nouveau : depuis 2018 – les prestations pour la participation à l’éducation (voir matrice). Elles ont représenté un bon neuf millions d’euros en 2017, soit un quart des dépenses totales de réhabilitation qui s’élèvent à 36 millions d’euros.

La réadaptation médicale prescrite en ambulatoire représente la plus grande partie de la population active. Par rapport aux seniors, ils ont de bonnes chances de voir leur demande approuvée. Le principe de la “réadaptation avant la retraite” s’applique (§ 9 SGB VI). En 2017, plus de 1,6 million de demandes de réadaptation médicale “normale” ont été reçues par la caisse de retraite allemande (DRV). 1,1 million de demandes ont été approuvées (près de 70 %). La caisse d’assurance pension transmet environ la moitié des demandes restantes à une autre institution ou les rejette. Les refus sont généralement fondés sur des raisons médicales, mais des raisons relevant du droit des assurances peuvent également être déterminantes.

Assurance pension de l’État

En principe, les demandeurs doivent pouvoir prouver qu’ils ont été assurés pendant 15 ans dans le régime légal d’assurance pension ou qu’ils ont déjà reçu une pension avant de pouvoir demander des prestations de réadaptation. Cinq années de cotisation sont suffisantes pour la réhabilitation oncologique. Pour la réadaptation médicale (y compris le traitement de suivi, la réadaptation oncologique, la réadaptation des toxicomanes), les conditions sont également remplies si le demandeur a été employé pendant au moins six mois au cours des deux années précédentes et a été assujetti à l’assurance pension. Il existe également des réglementations favorables pour les deux premières années suivant la formation et s’il existe une menace de réduction de la capacité de gain.

Pour la demande de réadaptation médicale “normale”, le rapport du médecin traitant est généralement suffisant. Le DRV fournit un formulaire spécial à cet effet et rembourse les frais à hauteur de 28,91 euros [2019]. Un nouveau rapport n’est pas nécessaire. Au contraire, la compagnie d’assurance pension demande de renoncer à remplir le formulaire et de l’informer immédiatement si le rapport ne peut être établi sans une nouvelle enquête.

Si les informations contenues dans le rapport de constatations ne sont pas suffisantes, l’institution obtient en outre l’avis d’un expert spécialisé dans l’indication. “Pour prendre une bonne décision, nous avons besoin d’informations aussi détaillées et compréhensibles que possible”, déclare Manuela Budwell de la DRV Bund. Afin d’éviter les expertises multiples par le promoteur, le groupe de travail fédéral a émis des recommandations communes pour les principes, le contenu et la structure des expertises. Ceux-ci sont inclus dans les formulaires de rapport d’expertise du DRV.

Assurance santé publique

Si la caisse d’assurance maladie légale doit être considérée comme l’unité de coût, le formulaire 61, qui est déposé auprès de l’Association fédérale des médecins de l’assurance maladie légale avec des instructions pour le remplir, s’applique aux rapports de constatations. Si des expertises sont également nécessaires, le service médical de la Caisse d’assurance maladie (MDK) est mandaté.

Cela peut être le cas, par exemple, s’il y a des doutes sur l’incapacité de travail, parce que l’assuré a été manifestement souvent mis en congé de maladie pour une courte période ou aussi parce que le médecin détecteur de l’UA émet manifestement souvent des certificats d’incapacité de travail (pour les raisons de l’intervention du MDK, voir § 275 al. 1-3). D’autres experts peuvent également être consultés pour des questions d’ordre général.

Assurance accidents légale

Les caisses d’assurance accident et les associations professionnelles agissent “d’office”. Par conséquent, le système de l’assurance accident obligatoire (GUV) ne dispose pas d’un système de demande comparable. Le GUV ne fait pas non plus de distinction entre le traitement aigu et la réadaptation médicale. Le principe est plutôt que les assurés doivent être traités et réadaptés “par tous les moyens appropriés” après un accident du travail ou une maladie professionnelle (§ 14, alinéa 1 SGB VII).

Le GUV dispose de son propre système d’accès aux soins sous forme de médecins de garde. En règle générale, les médecins résidents sont responsables du traitement. Toutefois, selon la situation, le premier traitement aigu peut également être effectué par un autre médecin en consultation externe ou une hospitalisation directe peut être nécessaire. Dans les cas graves, un responsable de la réadaptation du porteur d’UV responsable est ajouté, qui coordonne les autres mesures en concertation avec les médecins, les thérapeutes et le patient.

Chaque année, les associations professionnelles et les compagnies d’assurance accident réalisent un total d’environ 20 000 mesures de réadaptation médicale en milieu hospitalier. Selon la DGUV, la tendance est légèrement à la hausse.